Menu

HomeInschrijven

Inschrijven als patiënt

Momenteel hebben wij alleen ruimte voor nieuwe patiënten die in het Gooi wonen en die nog geen huisarts hebben in deze regio. Zodra wij uw inschrijfformulier hebben goedgekeurd en verwerkt, krijgt u van ons een e-mail ter bevestiging.

 

Volwassene 1

In sommige gevallen kan het even duren voordat wij uw dossier van uw vorige huisarts overgedragen krijgen. Daarom vragen wij u in dit formulier aan te geven of er momenteel of recentelijk gezondheidsklachten hebben gespeeld waarvan het belangrijk kan zijn dat wij daar nu alvast van op de hoogte zijn.

Volwassene 2

In sommige gevallen kan het even duren voordat wij uw dossier van uw vorige huisarts overgedragen krijgen. Daarom vragen wij u in dit formulier aan te geven of er momenteel of recentelijk gezondheidsklachten hebben gespeeld waarvan het belangrijk kan zijn dat wij daar nu alvast van op de hoogte zijn.

Kind 1

Kind 2

Kind 3

Kind 4

Overige gegevens